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, con documento Pasaporte  declaro bajo juramento estar autorizado por la empresa , N° de RUT , con domicilio en  para realizar gestiones ante la Administración Nacional de Telecomunicaciones relativas a la facturación y detalle de la misma, correspondiente al/los servicio/s cuya titularidad corresponde a la empresa.

Manifiesto, asimismo, que la totalidad de los datos aportados son fidedignos y que conozco el alcance de lo declarado y lo dispuesto al respecto por el artículo 239 del Código Penal.